Campament d’estiu - Servei de Joventut

campament d'estiu

Informació del teu infant

Els camps marcats amb * són camps obligatoris

Nom:* (obligatori) Cognoms:* (obligatori) Data de naixement:* (obligatori) Quin curs ha fet o està fent?* (obligatori) Carrer, núm, pis:* (obligatori) Població: * (obligatori) Codi postal:* (obligatori) Direcció de correu electrònic: Mòbil i persona de contacte: * (obligatori) Telèfon alternatiu: Centre Educatiu: * (obligatori) Sap nedar? * (obligatori)

Al·lèrgies

Té alguna al·lèrgia o intolerància? * (obligatori)

Tipus de dieta

Té alguna necessitat alimentària? * (obligatori)

Medicació

Pren algun medicament?* (obligatori)

Observacions

Altres comentaris, observacions de concilació i/o necessitats de tipus físic, psíquic o sensorial És beneficiari d'una prestació per a Obert Estiu per part de serveis socials?:* (obligatori)

Informació Legal

Declar que totes les dades son certes i no he omès cap informació:(En cas contrari, podem cancelar la inscripció) Pare/Mare/Tutor-a legal: * (obligatori) DNI/NIE o Passaport: * (obligatori) Persones autoritzades per a recollir: Cláusula de protecció de dades(Text complet: www.espiral.com/legal ) Important: si no accepta la clàusula, no podrà rebre els nostres serveis: Autoritzo de manera expressa l'enviament del Newsletter i de les activitats que fem en Espiral:* (obligatori) Autoritzo l'ús de la imatge del meu fill/a en xarxes per a les finalitats descrites: * (obligatori)

Punto de recogida

OPCIÓN A: A las 10 h: Camí Can Pastilla, 48 (parada de bus delante de Endesa).

OPCIÓN B: A las 10:30 h: Camí de Ca na Gabriela 36 (En el CEIP Els Tamarells)

FOTO DNI + FIRMA

Foto DNI: (pare/mare/tutor-a legal)(padre/madre/tutor-a legal) *(obligatori) Firma:*(obligatori)

Enviando...