Informació del teu infant

Els camps marcats amb * són camps obligatoris

Nom:* (obligatori) Cognoms:* (obligatori) Gènere:* (obligatori) Masculí Femení Altres Data de naixement:* (obligatori) Quin curs ha fet o està fent?* (obligatori) 1er Educació Primària 2n Educació Primària 3er Educació Primària 4rt Educació Primària 5è Educació Primària 6è Educació Primària 1er Educació Secundària 2n Educació Secundària 3er Educació Secundària 4rt Educació Secundària Batxiller Altres Carrer, núm, pis:* (obligatori) Població: * (obligatori) Codi postal:* (obligatori) Adreça de correu electrònic: Mòbil i persona de contacte: * (obligatori) Telèfon alternatiu: Centre Educatiu: * (obligatori) CEIP Tamarells CEIP S'Algar CEIP Son Verí CEIP S'Aranjassa CEIP Coll d'en Rabassa CC La Porcíncula CC San Vicenç de Paul IES La Ribera IES Arenal CEIP Es Molinar Altres Pais de neixament: * (obligatori) Espanya Afganistan Albània Alemanya Algèria Andorra Angola Anguilla Antàrtida Antigua i Barbuda Antilles Holandeses Aràbia Saudita Argentina Armènia Aruba ARY Macedònia Austràlia Àustria Azerbaidjan Bahames Bahrain Bangla Desh Barbados Bèlgica Belize Benín Bermudes Bhutan Bielorússia Bolívia Bòsnia i Hercegovina Botswana Brasil Brunei Bulgària Burkina Faso Burundi Cambodja Camerun Canadà Cap Verd Ciutat del Vaticà Colòmbia Comores Congo Corea del Nord Corea del Sud Costa dIvori Costa Rica Croàcia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Egipte El Salvador Emirats Àrabs Units Equador Eritrea Eslovàquia Eslovènia Estats Units Estònia Etiòpia Fiji Filipines Finlàndia França Gabon Gàmbia Geòrgia Ghana Gibraltar Granada Grècia Groenlàndia Guadalupe Guaiana Francesa Guam Guatemala Guinea Guinea Bissau Guinea Equatorial Guyana Haití Hondures Hong Kong Hongria Iemen Illa Bouvet Illa de Nadal Illa Norfolk Illes Caiman Illes Cocos Illes Cook Illes Fèroe Illes Geòrgia del Sud i Sandwich del Sud Illes Gland Illes Heard i McDonald Illes Malvines Illes Mariannes del Nord Illes Marshall Illes Pitcairn Illes Salomó Illes Turks i Caicos lles ultramarines dels Estats Units Illes Verges Britàniques Illes Verges dels Estats Units Índia Indonèsia Iran Iraq Irlanda Islàndia Israel Itàlia Jamaica Japó Jordània Kazakhstan Kenya Kirguizistan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Letònia Líban Libèria Líbia Liechtenstein Lituània Luxemburg Macau Madagascar Malàisia Malawi Maldives Mali Malta Marroc Martinica Maurici Mauritània Mayotte Mèxic Micronèsia Moçambic Moldàvia Mònaco Mongòlia Montserrat Myanmar Namíbia Nauru Nepal Nicaragua Níger Nigèria Niue Noruega Nova Caledònia Nova Zelanda Oman Països Baixos Pakistan Palau Palestina Panamà Papua Nova Guinea Paraguai Perú Polinèsia Francesa Polònia Portugal Puerto Rico Qatar Regne Unit República Centreafricana República Democràtica del Congo República Dominicana República Txeca Reunió Romania Rússia Rwanda Sàhara Occidental Saint Vincent i les Grenadines Samoa Samoa Americana San Marino Sant Cristòfol i Nevis Sant Pere i Miquelon Sant Tomé i Príncep Santa Helena Santa Llúcia Senegal Sèrbia i Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapur Síria Somàlia Sri Lanka Sud-àfrica Sudan Suècia Suïssa Surinam Svalbard i Jan Mayen Swazilàndia Tadjikistan Tailàndia Taiwan Tanzània Territori Britànic de lOceà Índic Territoris Australs Francesos Timor Oriental Togo Tokelau Tonga Trinitat i Tobago Tunísia Turkmenistan Turquia Tuvalu Txad Ucraïna Uganda Uruguai Uzbekistan Vanuatu Veneçuela Vietnam Wallis i Futuna Xile Xina Xipre Zàmbia Zimbabwe Tipologia familia:* (obligatori) Monoparental/Monomarental Nombrosa Biparental Extensa Altres

Al·lèrgies

Té alguna al·lèrgia o intolerància? * (obligatori) Sí No

Quin tipus d'al·lèrgia? (selecciona una o varias opciones) Alimentària Mèdica Altres Cap/ninguna Descripció de l'al·lèrgia:

Tipus de dieta

Té alguna necessitat alimentària? * (obligatori) Sí No

Descriu-la

Medicació

Pren algun medicament?* (obligatori) Sí No

Tipus de medicació: (cal entregar la prescripció metge)

Observacions

Altres comentaris, observacions de concilació i/o necessitats de tipus físic, psíquic o sensorial

Informació Legal

Declar que totes les dades son certes i no he omès cap informació:(En cas contrari, podem cancelar la preinscripció) Sí Pare/Mare/Tutor-a legal: * (obligatori) DNI/NIE o Passaport: * (obligatori) Persones autoritzades per a recollir: Cláusula de protecció de dades(Text complet: www.espiral.com/legal ) Important: si no accepta la clàusula, no podrà rebre els nostres serveis: Si, hi estic d'acord Autoritzo de manera expressa l'enviament del Newsletter i de les activitats que fem en Espiral:* (obligatori) Sí No Autoritzo l'ús de la imatge del meu fill/a en xarxes per a les finalitats descrites: * (obligatori) Sí No

Dades acadèmiques

Té dificultats d'aprenentatge?:* Sí No Número de assignatures que ha suspès el curs passat:* zero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Descriu les dificultats d'aprenentatge: * Assignatures reforçar text (ACT): * Ha repetit algún cop: * Sí No Ha assistit a altres classes de suport? * Sí No Te reforç educatiu al centre? * Sí No

Selecciona el tipus de suport

Tria el nombre d'hores a la setmana * 2h x setmana = 32€ 4h x setmana = 58€

AJUDA/BECA

Vols sol·licitar una ajuda/beca per aquest servei? Sí No

Enviar dades actualitzades al mòdul PERSONES: Sí Inscripció firmada: No Estat: Convidat

FOTO DNI + FIRMA

Foto DNI: (pare/mare/tutor-a legal)(padre/madre/tutor-a legal) *(obligatori) Signatura:*(obligatori)

Accept el compromís del servei de Espai Obert i Suport Educatiu: Compromís

Enviando...