Informació del teu infant
Nom: *		Cognoms: *
Data naixement: *		Curs que fa: *
		4rt EI 5é EI 6é EI 1er EP 2n EP 3er EP 4rt EP 5è EP 6è EP 1er E.S.O. 2n E.S.O. 3er E.S.O. 4rt E.S.O. Batxiller Altres
Carrer, num, pis:*		Població: *
Codi postal: *		Direcció de correu electrònic: *
Mòbil [ex: 600 123 123 - Roberto Lòpez (Padre)] *		Telèfon alternatiu:
Centre Educatiu: *		Sap nedar? *
CEIP Tamarells CEIP S'Algar CEIP Son Verí CEIP S'Aranjassa CEIP Coll d'en Rabassa CC La Porcíncula CC San Vicenç de Paul IES La Ribera IES Arenal CEIP Es Molinar Altres		Sí Sí, amb maneguets No
Al·lèrgies
Té alguna al·lèrgia o intolerància?: *
Sí No
Descripció de l'al·lèrgia:
Tipus de dieta
Segueix una dieta especial?
Sí No
Descripció de la dieta
Medicació
Pren algún medicament? *
Sí No
Tipus de medicació
Observacions
Altres necessitat especials:
Apartat Legal
Pare/Mare/Tutor-a legal: *		DNI/NIE/CIF o Passaport: *
Descripció de la sortida del centre:		Persones autoritzades per recollir:
Clàusula de protecció de dades al següent enllaç: http://espiralonline.org/lopd/ Important: si no accepta la clàusula, no podrà rebre els nostres serveis.:
Si, hi estic d'acord
Autoritzo de manera expressa l'enviament del Newsletter i de les Activitats que feim a espiral:*
Sí No
Autoritzo l'ús de la meva imatge en xarxes per a les finalitats descrites: *
Sí No
Informació acadèmica
Té dificultats d'aprenentatge?: *		Número de assignatures que ha suspès el curs passat: *
Sí No		zero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Descriu les dificultats d'aprenentatge: *		Assignatures reforçar text (ACT): *
Ha repetit algún cop: *		Ha assistit a altres classes de suport? *
Sí No		Sí No
Te reforç educatiu al centre? *
Sí No
Altres Observacions
Acudeix a altres activitat extraescolars/ esportives/lúdiques?:
Sí No
Quines altres activitats?:
Tria el nombre d'hores a la setmana *
2h x setmana = 31€ 4h x setmana = 56€
AJUDES
Marca la casella en cas de ser membre de l'AFA
Sol·licita beca per aquest servei?:
Si (pendent d'entrevista personal) No
NOTA: En el cas de marcar la opció "si" no garanteix que quedi concedida i quedarà pendent d'estudi
Estat: *		Convidat
Enviar dades actualitzades al mòdul PERSONES:		Sí
Assistents: *
Color del grup: *		Desconegut