Información de tu hijo/a
Nombre: *		Apellidos: *
Fecha de nacimiento: *		Curso que esta haciendo?: *
		4rt EI 5é EI 6é EI 1er EP 2n EP 3er EP 4rt EP 5è EP 6è EP 1er E.S.O. 2n E.S.O. 3er E.S.O. 4rt E.S.O. Batxiller Altres
Calle, num, piso:*		Población: *
Código postal: *		Dirección de correo electrónico: *
Móvil [ej: 600 123 123 - Roberto Lòpez (Padre)] *		Teléfono alternativo:
Centro Educativo: *		Sabe nadar? *
CEIP Tamarells CEIP S'Algar CEIP Son Verí CEIP S'Aranjassa CEIP Coll d'en Rabassa CC La Porcíncula CC San Vicenç de Paul IES La Ribera IES Arenal CEIP Es Molinar Altres		Sí Sí, amb maneguets No
Alergias
Tiene alguna alergia o intolerancia?: *
Sí No
Descripción de la alergia:
Tipo de dieta
Sigue una dieta especial?
Sí No
Descripción de la dieta:
Medicación
Toma algún medicamento? *
Sí No
Tipo de medicación
Observaciones
Otras necesidad especiales:
Apartado Legal
Padre/Madre/Tutor-a legal: *		DNI/NIE/CIF o Pasaporte: *
Descripción de la salida del centro:		Personas autorizadas para recoger:
Cláusula de protección de datos (Texto completo: http://espiralonline.org/lopd/ Importante: si no acepta la cláusula, no podrá recibir nuestros servicios:
Si, hi estic d'acord
Autorizo de manera expresa el envío del Newsletter y de las Actividades que hacemos en espiral:*
Sí No
Autorizo el uso de mi imagen en redes para las finalidades descritas: *
Sí No
Información académica
Tiene dificultades de aprendizaje? *		Número de assignaturas que ha suspendido el curso pasado *
Sí No		zero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Descripción de las dificultades de aprendizaje *		Assignatures reforçar text (ACT): *
Ha repetido algúna vez *		Ha assistido a otras clases de refuerzo? *
Sí No		Sí No
Tiene refuerzo educativo en el centro? *
Sí No
Altres Observacions
Acude a otras actividades extraescolares/ deportivas/lúdicas?:
Sí No
Que otras actividades?:
Escoge el número de horas a la semana: *
3 hores x setmana = 43euros 4,5 hores x setmana (intensiu) = 74euros
AJUDES
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Solicita beca para este serveicio?:
Si (pendent d'entrevista personal) No
NOTA: En el caso de marcar la opción "si" no se garantiza que quede concedida y quedarà pendiente de estudi
Estat: *		Convidat
Enviar dades actualitzades al mòdul PERSONES:		Sí
Assistents: *
Color del grup: *		Desconegut