Información del menor

Los campos marcados * son campos obligatorios

Nombre:* (obligatorio) Apellidos:* (obligatorio) Genero:* (obligatori) Masculino Femenino Otros Fecha de nacimiento:* (obligatorio) Qué curso ha hecho o está haciendo?* (obligatorio) 6è Educación Primaria 1er Educación Secundària 2n Educación Secundària 3er Educación Secundària 4rt Educació Secundària Batxiller Altres Calle, núm. piso:* (obligatorio) Población: * (obligatorio) Código postal:* (obligatorio) Dirección de correo electrónico: Móvil y persona de contacto: * (obligatorio) Teléfono alternativo: Centro Educativo: * (obligatorio) CEIP Tamarells CEIP S'Algar CEIP Son Verí CEIP S'Aranjassa CEIP Coll d'en Rabassa CC La Porcíncula CC San Vicenç de Paul IES La Ribera IES Arenal CEIP Es Molinar Altres Sabe nadar? * (obligatorio) Sí Sí, amb maneguets No Pais de nacimiento: * (obligatori) Espanya Afganistan Albània Alemanya Algèria Andorra Angola Anguilla Antàrtida Antigua i Barbuda Antilles Holandeses Aràbia Saudita Argentina Armènia Aruba ARY Macedònia Austràlia Àustria Azerbaidjan Bahames Bahrain Bangla Desh Barbados Bèlgica Belize Benín Bermudes Bhutan Bielorússia Bolívia Bòsnia i Hercegovina Botswana Brasil Brunei Bulgària Burkina Faso Burundi Cambodja Camerun Canadà Cap Verd Ciutat del Vaticà Colòmbia Comores Congo Corea del Nord Corea del Sud Costa dIvori Costa Rica Croàcia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Egipte El Salvador Emirats Àrabs Units Equador Eritrea Eslovàquia Eslovènia Estats Units Estònia Etiòpia Fiji Filipines Finlàndia França Gabon Gàmbia Geòrgia Ghana Gibraltar Granada Grècia Groenlàndia Guadalupe Guaiana Francesa Guam Guatemala Guinea Guinea Bissau Guinea Equatorial Guyana Haití Hondures Hong Kong Hongria Iemen Illa Bouvet Illa de Nadal Illa Norfolk Illes Caiman Illes Cocos Illes Cook Illes Fèroe Illes Geòrgia del Sud i Sandwich del Sud Illes Gland Illes Heard i McDonald Illes Malvines Illes Mariannes del Nord Illes Marshall Illes Pitcairn Illes Salomó Illes Turks i Caicos lles ultramarines dels Estats Units Illes Verges Britàniques Illes Verges dels Estats Units Índia Indonèsia Iran Iraq Irlanda Islàndia Israel Itàlia Jamaica Japó Jordània Kazakhstan Kenya Kirguizistan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Letònia Líban Libèria Líbia Liechtenstein Lituània Luxemburg Macau Madagascar Malàisia Malawi Maldives Mali Malta Marroc Martinica Maurici Mauritània Mayotte Mèxic Micronèsia Moçambic Moldàvia Mònaco Mongòlia Montserrat Myanmar Namíbia Nauru Nepal Nicaragua Níger Nigèria Niue Noruega Nova Caledònia Nova Zelanda Oman Països Baixos Pakistan Palau Palestina Panamà Papua Nova Guinea Paraguai Perú Polinèsia Francesa Polònia Portugal Puerto Rico Qatar Regne Unit República Centreafricana República Democràtica del Congo República Dominicana República Txeca Reunió Romania Rússia Rwanda Sàhara Occidental Saint Vincent i les Grenadines Samoa Samoa Americana San Marino Sant Cristòfol i Nevis Sant Pere i Miquelon Sant Tomé i Príncep Santa Helena Santa Llúcia Senegal Sèrbia i Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapur Síria Somàlia Sri Lanka Sud-àfrica Sudan Suècia Suïssa Surinam Svalbard i Jan Mayen Swazilàndia Tadjikistan Tailàndia Taiwan Tanzània Territori Britànic de lOceà Índic Territoris Australs Francesos Timor Oriental Togo Tokelau Tonga Trinitat i Tobago Tunísia Turkmenistan Turquia Tuvalu Txad Ucraïna Uganda Uruguai Uzbekistan Vanuatu Veneçuela Vietnam Wallis i Futuna Xile Xina Xipre Zàmbia Zimbabwe Tipologia familia:* (obligatori) Monoparental/Monomarental Nombrosa Biparental Extensa Altres

Alergies

Tiene alguna alergia o intolerancia?* (obligatorio) Sí No

Qué tipo de alergia? (selecciona una o varias opciones) Alimentària Mèdica Altres Cap/ninguna Descripción de la alergia::

Tipos de dieta

Tiene alguna necesidad alimentaria? * (obligatorio) Sí No

Descríbela

Medicación

Toma algún medicamento?* (obligatorio) Sí No

Tipo de medicación: (hay que entregar la prescripción del médico)

Observaciones

Otros comentarios, observaciones de conciliación y/o necesidades de tipo físico, psíquico o sensorial

Información Legal

Declaro que todos los datos su ciertas y no he omitido ninguna información: (En caso contrario, podemos cancelar la preinscripción) Sí Padre/Madre/Tutor-a legal: * (obligatorio) DNI/NIE o Pasaporte: * (obligatorio) Personas autorizadas para recoger: Cláusula de protección de datos (Texto completo: www.espiral.com/legal ) Importante: si no acepta la cláusula, no podrá recibir nuestros servicios: Si, hi estic d'acord Autorizo de manera exprés el envío del *Newsletter y de las actividades que basura en Espiral:* (obligatorio) Sí No Autorizo el uso de la imagen de mi hijo/a en redes para las finalidades descritas:* (obligatorio) Sí No

Datos acadèmicos

Tiene dificultades de aprendizaje?:* Sí No Número de asignaturas que ha suspendido el curso pasado:* zero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Describe las dificultades de aprendizaje: * Escribe las asignaturas a reforzar* Ha repetido algúna vez: * Sí No Ha asistido en otras clases de apoyo?* Sí No Te refuerzo educativo en el centro?* Sí No

Selecciona el tipo de apoyo escolar

Elige el número de horas a la semana: * 2h x setmana = 44€

AYUDA/BECA

Quieres solicitar una ayuda/beca por este servicio? Sol·licitar No

Enviar dades actualitzades al mòdul PERSONES: Sí Inscripció firmada: No Estat: Convidat

FOTO DNI + FIRMA

Foto DNI: (pare/mare/tutor-a legal)(padre/madre/tutor-a legal) *(obligatori) Signatura:*(obligatori)

Acepto el compromiso en Espai Obert y/o Apoyo Educativo: Compromís

Enviando...