Informació del teu infant
Nom: *		Cognoms: *
Data naixement: *		Curs que esta fent?: *
		4rt EI 5é EI 6é EI 1er EP 2n EP 3er EP 4rt EP 5è EP 6è EP 1er E.S.O. 2n E.S.O. 3er E.S.O. 4rt E.S.O. Batxiller Altres
Carrer, num, pis:*		Població: *
Codi postal: *		Direcció de correu electrònic: *
Mòbil i persona de contacte: *		Telèfon:
Centre Educatiu: *
CEIP Tamarells CEIP S'Algar CEIP Son Verí CEIP S'Aranjassa CEIP Coll d'en Rabassa CC La Porcíncula CC San Vicenç de Paul IES La Ribera IES Arenal CEIP Es Molinar Altres
Al·lèrgies
Té alguna al·lèrgia o intolerància?: *
Sí No
Descripció de l'al·lèrgia:
Tipus de dieta
Segueix una dieta especial?
Sí No
Descripció de la dieta
Medicació
Pren algún medicament? *
Sí No
Tipus de medicació
Observacions
Altres necessitat especials:
Apartat Legal
Pare/Mare/Tutor-a legal: *		DNI/NIE/CIF o Passaport: *
Descripció de la sortida del centre:		Persones autoritzades per recollir:
Clàusula de protecció de dades (Text complet: http://espiralonline.org/lopd/ Impor- tant: si no accepta la clàusula, no podrà rebre els nostres serveis.:
Si, hi estic d'acord
Autoritzo de manera expressa l'enviament del Newsletter i de les Activitats que feim a espiral:*
Sí No
Autoritzo l'ús de la meva imatge en xarxes per a les finalitats descrites: *
Sí No
Sol·licitud de MATINERA i MENJADOR
Servei de Matinet (de 7:30h a 9h):
Servei de Menjador(de 14h a 16:00h):
Quins dies necessites de menjador?: Dies puntuals Tots els dies		Com ferà el menjador?: Tupper Menu Menjador
Estat: *		Convidat
Enviar dades actualitzades al mòdul PERSONES:		Sí
Via d'entrada Obert:		Directa
Beca:		No
Assistents: *
Color del grup: *		Desconegut