Formularis programa Obert MOLINAR CAT

Aquest formulari permet inscriure't a l'ESPAI OBERT MOLINAR.

*Per marcar distintes opcions als camps multiselecció heu de mantenir pitjat la tecla "ctrl"

Informació del teu infant
Nom: *		Cognoms: *

Data naixement: *		Curs que ha fet: *

Carrer, num, pis:*		Població: *

Codi postal: *		Direcció de correu electrònic: *

Mòbil [ex: 600 123 123 - Roberto Lòpez (Padre)] *		Telèfon alternatiu:

Centre Educatiu: *		Sap nedar? *

Al·lèrgies
Té alguna al·lèrgia o intolerància?: *

Descripció de l'al·lèrgia:

Tipus de dieta
Segueix una dieta especial?

Descripció de la dieta

Medicació
Pren algún medicament? *

Tipus de medicació

Observacions
Altres necessitat especials:

Apartat Legal
Pare/Mare/Tutor-a legal: *		DNI/NIE/CIF o Passaport: *

Descripció de la sortida del centre:		Persones autoritzades per recollir:

Clàusula de protecció de dades al següent enllaç: http://espiralonline.org/lopd/ Important: si no accepta la clàusula, no podrà rebre els nostres serveis.:

Autoritzo de manera expressa l'enviament del Newsletter i de les activitats que feim a Espiral:*

Autoritzo l'ús de la meva imatge en xarxes per a les finalitats descrites: *

TIPUS DE PARTICIPACIÓ
Dies puntuals: esporàdics, sense repetició. Ex: Necessit que el meu fill quedi el proper 4 i 5 de Novembre de manera puntual a l'Espai Obert. Dies periòdics: es repeteixen cada setmana durant tot el mes. Ex: Durant el curs necessit que tots els dilluns i els dimarts assisteixi a l'Espai Obert
Tipus de participació: *

Explica quins dies puntuals o bé quins dies periòdics assistirà el teu fill Exemple "dies preiòdics": El meu fill vendrà els Dilluns i els Dimarts de tot el mes. Exemple "dies puntuals": Necessitam el dia 14 i 15 del més de Novembre *

Quin número de dies puntuals necessites?: Respon tan sols si has marcat la opció "dies puntuals"

Quin número de dies a la setmana de manera periòdica necessites?: Respon tan sols si has marcat l'opció "dies periòdics"

Quin horari necessites? *

S'ha de recollir al menjador?: *

Altres Observacions
Acudeix a altres activitat extraescolars/ esportives/lúdiques?:

Quines altres activitats?:

AJUDES
Marca la casella en cas de ser membre de l'AFA
Sol·licita beca per aquest servei?:

NOTA: En el cas de marcar la opció "si" no garanteix que quedi concedida i quedarà pendent d'estudi
Estat: *

Assistents: *
Color del grup: *

Informació del teu infant

Al·lèrgies

Tipus de dieta

Medicació

Observacions

Apartat Legal

TIPUS DE PARTICIPACIÓ

Explica quins dies puntuals o bé quins dies periòdics assistirà el teu fill

Quin número de dies puntuals necessites?:

Quin número de dies a la setmana de manera periòdica necessites?:

Quin horari necessites?

S'ha de recollir al menjador?:

Altres Observacions

AJUDES