Información de tu hijo/a
Nombre: *		Apellidos: *
Fecha de nacimiento: *		Curso que esta haciendo?: *
		4rt EI 5é EI 6é EI 1er EP 2n EP 3er EP 4rt EP 5è EP 6è EP 1er E.S.O. 2n E.S.O. 3er E.S.O. 4rt E.S.O. Batxiller Altres
Calle, num, piso:*		Población: *
Código postal: *		Dirección de correo electrónico: *
Móvil [ej: 600 123 123 - Roberto Lòpez (Padre)] *		Teléfono alternativo:
Centro Educativo: *		Sabe nadar? *
CEIP Tamarells CEIP S'Algar CEIP Son Verí CEIP S'Aranjassa CEIP Coll d'en Rabassa CC La Porcíncula CC San Vicenç de Paul IES La Ribera IES Arenal CEIP Es Molinar Altres		Sí Sí, amb maneguets No
Alergias
Tiene alguna alergia o intolerancia?: *
Sí No
Descripción de la alergia:
Tipo de dieta
Sigue una dieta especial?
Sí No
Descripción de la dieta:
Medicación
Toma algún medicamento? *
Sí No
Tipo de medicación
Observaciones
Otras necesidad especiales:
Apartado Legal
Padre/Madre/Tutor-a legal: *		DNI/NIE/CIF o Pasaporte: *
Descripción de la salida del centro:		Personas autorizadas para recoger:
Cláusula de protección de datos (Texto completo: http://espiralonline.org/lopd/ Importante: si no acepta la cláusula, no podrá recibir nuestros servicios:
Si, hi estic d'acord
Autorizo de manera expresa el envío del Newsletter y de las Actividades que hacemos en espiral:*
Sí No
Autorizo el uso de mi imagen en redes para las finalidades descritas: *
Sí No
TIPO DE PARTICIPACIÓN
Dias puntuales: esporádicos, sin repetición. Ej: Necessito que el mi hijo/a quede el próximo 4 y 5 de noviembre de manera puntual al "Espai Obert". Dies periòdics: se repiten cada setmana durante todo el mes. Ej: Durante el curso necessito que todos los lunes y los martes asista al Espai Obert
Tipo de participación: *
Dies puntuals Dies periòdics
Explica que dias puntuales o bien que dias periodicos asistirá tu hijo/a Ejemplo "dies preiódicos": Mi hijo vendra los lunes y los martes de todo el mes. Ejemplo "dias puntuales": Necesitamos el dia 14 i 15 del més de noviembre. *
Qué número de dias puntuales necesitas? Responde solamente si has marcado la opción "dias puntuales"
Qué numero de dias a la semana de manera periódica necesitas?: Responde tan solo si has marcado la opción "dias periòdicos"
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Que horario necesitas? *
Sessió Completa 15:30-18:30 Primera Sessió 15:30-17:00 Segona Sessió 17:00-18:30
Se tiene que recoger del comedor? *
Sí No
Otras observaciones
Acude a otras actividades extraexcolares/ deportivas /lúdicas?
Sí No
Qué otras actividades?
AYUDAS
Marca la casilla en caso de ser socio/a del AFA
Solicitas beca para este serveicio?:
Si (pendent d'entrevista personal) No
NOTA: En el caso de marcar la opción "si", no garantiza que quede concedida y quedará pendiente de estudio
Estat: *		Convidat
Enviar dades actualitzades al mòdul PERSONES:		Sí
Assistents: *
Color del grup: *		Desconegut